메디칼타임즈=문성호 기자글로벌 제약사 주요 아토피 치료제들이 국내 임상현장 도입이 가속화되면서 품목 간 교체투여 이슈가 화두가 되고 있다.현재 국내 임상현장에 도입된 치료제는 계열 별로 다양하다. 우선 생물학적 제제로는 '듀피젠트(두필루맙, 사노피)'와 5월부터 아트랄자(트랄로키누맙, 레오파마)까지 임상현장에서 활용이 가능하다. 여기에 야누스키나제(Janus kinase, JAK) 억제제 계열로 올루미언트(바리시티닙, 릴리), 린버크(우파다시티닙, 애브비), 시빈코(아브로시티닙, 화이자)가 아토피 치료에 쓰이고 있다.이 가운데 임상현장에서 처방을 주도 중인 치료제는 단연 듀피젠트다. 지난해 소아청소년까지 급여를 확대하면서 임상현장에서의 활용도가 커져 매출 급상승을 거뒀다. 한 해에만 1500억원에 가까운 금액을 국내 임상현장에서 거둬들이고 있다.또 듀피젠트는 만 6개월에서 만 5세 중증 아토피 치료에 급여 적정성을 인정받으며, 급여 확대를 예고했다. 건강보험심사평가원 문턱을 넘어서면서 사실상 하반기 추가 급여확대가 기정사실화나 다름없다.아토피 환자 입장에서는 치료제의 급여확대에 속도가 붙으면서 부담이 낮아져다는 점은 긍정적인 요소다. 다만, 이 과정에서 임상현장에서는 치료제 간 교체투여를 허용하지 않은 점을 의문점으로 제시하고 있다.지난해 말 대한아토피피부염학회가 '아토피 피부염 치료 가이드라인'을 발표하며 '중등증 이상의 아토피 피부염 환자에서 생물학적 제제와 JAK억제제 사용 시 효과가 없거나 부작용이 발생한 경우 다른 생물학적 제제 또는 JAK 억제제로의 변경을 고려할 것'을 제안한 바 있다. 추가로 최근 임상연구에서도 교체투여 효과가 있다는 결과가 나오고 있다.하지만 이 같은 요구에 정부는 '근거 부족'을 이유로 허용하지 않은 바 있다.추가로 지난달 비공개로 학회와 심평원 간 추가 간담회를 가졌지만 비슷한 이유로 교체투여 불가 방침 유지로 가닥을 잡은 것으로 알려졌다. 다시 말해, 의사와 환자가 진료를 통해 치료제를 한 번 선택하면 급여로서는 바꿀 수 없다는 뜻이다. 비슷한 질환인 건선은 교체투여가 허용되지만 아토피의 경우는 불가 방침이 확고하다.문제는 임상현장에서 교체투여를 원하는 환자가 분명히 존재한다는 점이다. 현재로서는 환자가 치료제 교체를 하기 위해선 약제를 끊고 다시 산정특례 조건이 될 때까지 증상이 악화되길 기다려야 한다. 이제는 임상연구 결과도 나온 상황에서 '근거부족'으로는 교체투여 불가 방침을 유지하는 것은 앞뒤가 맞지 않다. 교체투여 불가방침을 유지해야한다면 의사와 환자 모두 납득할 수 있는 이유를 정부가 제시해야 할 때다.

메디칼타임즈=문성호 기자아토피 환자가 급증하면서 치료제 시장이 급속도로 성장하고 있지만 교체투여 불가라는 단단한 벽으로 인해 한계에 부딪히는 모습이다.같은 피부과 영역에서 건선은 교체투여가 되고 있다는 점을 고려하면 대비되는 상황에 처한 것. 이로 인해 학회 등 임상 현장에서는 또 다시 이에 대한 개선을 요구했지만 정부의 방침은 굳건한 것으로 파악됐다.왼쪽부터 아토피 피부염 치료 생물학적 제제 사노피 듀피젠트, 레오파마 아트랄자 제품사진이다. 24일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 레오파마 아토피 치료제 아트랄자(트랄로키누맙) 등재를 골자로 한 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시를 행정예고 했다. 특별한 의견수렴이 없다면 5월부터 적용될 예정이다.아트랄자는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용할 수 있으며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 생물학적 제제다.특히 아트랄자는 '듀피젠트(두필루맙, 사노피)'에 이어 아토피 치료제 시장에 도입되는 두 번째로 생물학적 제제다. 아트랄자의 유지치료에 투여 간격은 4주 1회로 조정할 수 있어, 듀피젠트의 2주 1회 투여 간격 대비 환자들의 투약 편의성을 개선했다는 점도 주목할 만하다.이 가운데 아트랄자 급여 등재를 두고서 제약업계와 임상현장에서는 치료제 급여기준에 더 큰 관심을 뒀다. 과연 치료제 간 교체투여가 가능할지 여부를 두고서다. 왼쪽부터 JAK 억제제 계열 아토피 치료제 애브비 린버크, 화이자 시빈코, 릴리 올루미언트 제품사진이다.생물학적 제제인 아트랄자와 시장을 주도하고 있는 듀피젠트, 그리고 JAK 억제제 계열 약제까지 선택지가 늘어나면서 교체투여가 화두가 되고 있기 때문이다. 상대적으로 최근 '소틱투(듀크라바시티닙, BMS)' 등 신약 급여 등재와 함께 교체투여과 활성화되고 있는 건선 치료제 시장과는 대비되는 부분이다.여기에 임상현장에서도 치료제 교체 투여 요구가 거세지고 있다.지난해 말 대한아토피피부염학회가 '아토피 피부염 치료 가이드라인'을 발표하며 '중등증 이상의 아토피 피부염 환자에서 생물학적 제제와 JAK억제제 사용 시 효과가 없거나 부작용이 발생한 경우 다른 생물학적 제제 또는 JAK 억제제로의 변경을 고려할 것'을 제안한 바 있다. 하지만 이 같은 요구에 정부는 '근거 부족'을 이유로 허용하지 않은 바 있다.여기에 5월 아트랄자 급여 등재 과정에서도 '불가' 방침을 유지하며 이 같은 기존 방침을 유지한 것으로 풀이된다. 아울러 추가로 최근 관련 학회에서 교체 투여 필요성을 요구한 바 있지만, 정부가 다시 기존 입장을 유지하면서 당분간 교체투여 불가 방침을 계속될 것으로 보인다. 익명을 요구한 한 대학병원 피부과 교수는 "교체투여가 필요한 환자들이 분명히 존재한다"며 "치료제가 늘어날수록 교체투여를 원하는 환자가 늘어날 수밖에 없는 구조다. 급여기준 상 불가방침이 계속 유지될 것 같은데 환자들에게 이를 설명하기 부담스러운 상황임은 분명하다"고 지적했다.

메디칼타임즈=문성호 기자레오파마의 아토피 피부염 치료제 아트랄자(트랄로키누맙)가 오는 5월부터 건강보험 급여로 등재된다.다만, 치료제 간 교체투여는 불가한 것으로 급여기준이 마련된 것으로 나타났다.레오파마의 중증 아토피 치료제 '아트랄자' 제품사진이다. 약가협상이 완료되면서 5월 건강보험 급여 등재가 예고됐다.19일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시를 행정예고 했다. 특별한 의견수렴이 없다면 5월부터 적용될 예정이다.고시 개정안을 살펴보면, 오는 5월 새롭게 등재되는 치료제는 아트랄자가 유일하다.아트랄자는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용할 수 있으며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 생물학적 제제다.특히 아트랄자는 '듀피젠트(두필루맙)'에 이어 아토피 치료제 시장에 도입되는 두 번째로 생물학적 제제다. 아트랄자의 유지치료에 투여 간격은 4주 1회로 조정할 수 있어, 듀피젠트의 2주 1회 투여 간격 대비 환자들의 투약 편의성을 개선했다는 점도 주목할 만하다.다만, 3월 건보공단과 약가협상에 합의하면서 4월 급여 등재가 예상됐지만 치료제 공급 등의 관계로 5월 급여 목록에 등재된다. 이 가운데 주목되는 점은 급여기준 상 치료제 간 교체투여 여부.복지부는 아트랄자 급여기준 설정 과정에서 듀피젠트 또는 린버크를 포함한 JAK 억제제 사이의 교체투여는 인정하지 않기로 했다. 참고로 지난해 말 대한아토피피부염학회가 '아토피 피부염 치료 가이드라인'을 발표하며 '중등증 이상의 아토피 피부염 환자에서 생물학적제제와 JAK억제제 사용 시 효과가 없거나 부작용이 발생한 경우 다른 생물학적제제 또는 JAK억제제로의 변경을 고려할 것'을 제안한 바 있다.그러나 복지부는 이번에도 복지부는 '불가' 입장을 유지한 것이다.아트랄자 투여 대상으로는 '3년 이상 증상이 지속되는 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12세-만 17세) 만성 중증 아토피피부염 환자'다. 구체적으로 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는 칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여했음에도 적절히 조절되지 않고, 이후 전신 면역억제제(Cyclosporine 또는 Methotrexate)를 3개월 이상 투여했음에도 반응(EASI(Eczema Area and Severity Index) 50% 이상 감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우에 아트랄자 투여가 가능하다.  이와 함께 약제 투여시작 전 EASI 23 이상인 환자도 급여로 아트랄자를 투여받을 수 있다.또한 치료제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아알레르기호흡기) 전문의가 처방해야 하며, 최초 투여 시 투여대상 및 지속투여 시 반응평가에 대한 객관적 자료(약제투여 과거력, EASI 산출근거, 환부 사진 등)를 반드시 제출해야 한다.복지부 측은 "급여개시일 이전부터 아트랄자를 투여중인 환자는 최초 투여 시작 시점에 현행 급여기준 상 투여 대상을 만족한 경우 급여기준에 따라 급여 인정한다"며 "해당 조치는 오는 10월 말까지 급여로 신청해 인정되는 환자에 한해 적용한다"고 밝혔다.이어 "1차 국소치료제 투여 이후 전신 면역억제제 투여 없이 바로 아트랄자를 투여할 경우에는 약값 전액을 환자가 부담하여야 한다"며 "다만, 의학적 금기(신부전, 비조절성 고혈압, 비조절성 감염증, 악성종양, 중증 간질환 등) 사유로 전신 면역억제제 투여가 불가능한 경우에는 EASI 등 조건 만족 시 급여인정이 가능하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자아토피 치료제 시장에 신약이 지속적으로 등장하면서 제약사간 점유율 경쟁이 점점 더 치열해지고 있다.특히 새로운 치료제의 진입으로 시장은 물론 임상 현장에서도 교체 투여 이슈가 다시 쟁점으로 부상하고 있다는 점에서 이번에는 매듭이 지어질지 주목된다. 레오파마의 중증 아토피 치료제 '아트랄자' 제품사진이다. 약가협상이 완료되면서 치료제 공급 일정에 맞춰 상반기 내 급여 등재가 유력하다는 소식이다.3일 제약업계에 따르면 국민건강보험공단과 레오파마가 아토피피부염 치료제 아트랄자(트랄로키누맙)에 대한 약가 협상에 합의한 것으로 파악됐다.아트랄자는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용할 수 있으며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 생물학적 제제다.특히 아트랄자는 '듀피젠트(두필루맙)'에 이어 아토피 치료제 시장에 도입되는 두 번째로 생물학적 제제다.아트랄자의 유지치료에 투여 간격은 4주 1회로 조정할 수 있어, 듀피젠트의 2주 1회 투여 간격 대비 환자들의 투약 편의성을 개선했다는 점도 주목할 만하다.다만, 3월 건보공단과 약가협상에 합의하면서 4월 급여 등재가 예상됐지만 치료제 공급 등의 관계로 올해 상반기 내 출시가 유력한 것으로 전해졌다.익명을 요구한 제약업계 관계자는 "약가협상에 합의하면서 4월 급여등재가 유력했지만 일단 상반기 내 출시를 추진 중인 것 같다"며 "치료제 공급 일정에 따라 급여 등재가 추진 되는 것으로 알고 있다. 해당 일정에 따라 급여기준 의견 수렴 등 추가 일정이 진행될 예정인 것으로 안다"고 설명했다.이제 관심은 아트랄자에 설정될 급여 기준이다.제약업계에서는 듀피젠트와의 투여 관계 설정을 두고 주목하고 있다. 교체 투여를 인정해줄지 여부가 핵심 이슈로 떠오른 셈이다.이는 아토피 피부염 치료제들 중 생물학적제제와 야누스키나제(JAK)억제제간 교체투여를 할 경우 건강보험이 적용되지 않았기 때문이다. 다시 말해, 생물학적제제인 듀피젠트와 JAK억제제 계열 치료제 간의 교체투여는 급여로 인정하지 않고 있다는 뜻이다.이 가운데 듀피젠트와 같은 생물학적제제인 아트랄자의 급여기준 설정 논의 시 교체투여 인정 여부가 내용에 담길지 제약업계에서 주목하고 있는 것이다. 더구나 지난해 말 대한아토피피부염학회가 '아토피 피부염 치료 가이드라인'을 발표하며 '중등증 이상의 아토피 피부염 환자에서 생물학적제제와 JAK억제제 사용 시 효과가 없거나 부작용이 발생한 경우 다른 생물학적제제 또는 JAK억제제로의 변경을 고려할 것'을 제안한 바 있다.제약업계와 더불어 피부과를 중심으로 임상 현장에서도 치료제 간 교체투여가 핵심 이슈로 부상하는 형국이다. 또 다른 제약업계 관계자는 "현재로서는 치료제를 선택할 경우 다른 치료제로 교체투여했을 시 급여로 처방받기 힘든 구조이기 때문에 해당 방침이 그대로 유지될 것이란 시각이 우세하다"면서도 "일단 아직까지 구체적인 급여기준안이 공개되지 않은 만큼 섣불리 예상하기에는 힘들다"고 평가했다.한편, 국내 아토피 피부염 치료제 시장은 사노피-아벤티스 코리아 '듀피젠트'가 주도하고 있다. 듀피젠트는 2020년 급여 적용과 함께 국내 처방매출이 급증했다. 아이큐비아 기준 지난해 국내 매출은 1432억원에 이른다.특히 아토피 피부염의 경우 듀피젠트는 소아청소년까지 급여가 확대돼 적용 중이며, 최근에는 건강보험심사평가원과 영유아까지 확대 논의를 벌이고 있다. 올해 결절성 양진까지 적응증을 추가하며 추가 매출 상승이 예상되고 있다. 

메디칼타임즈=문성호 기자전이성 유방암 치료제 '엔허투(트라스투주맙 데룩스테칸, 한국다이이찌산쿄, 아스트라제네카)'가 예상대로 빠르게 약가협상이 타결됐다.  이른바 제약업계가 예측하던 '총선' 전 급여 등재가 현실화 단계에 이르렀다.다이이찌산쿄, 아스트라제네카 항체약물접합체(Antibody Drug Conjugate, ADC) 전이성 유방암 치료제 '엔허투' 제품사진.18일 제약업계에 따르면, 최근 국민건강보험공단과 다이이찌산쿄는 항체약물접합체(Antibody Drug Conjugate, ADC)인 엔허투의 약가협상에 합의한 것으로 나타났다.대표적인 ADC 약물인 엔허투는 현재 임상현장에서 HER2 양성 유방암, HER2 양성 위 또는 위식도 접합부 선암종에 활용되고 있다. 평균 체중 환자에 한 싸이클에 바이알 3개가 필요한 엔허투의 비급여 약가는 현재 약 700만원 안팎으로 평가된다.이에 따라 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 지난 2월 해당 적응증에 급여 적정성을 인정한 바 있다.건보공단은 이후 빠르게 약가협상 테이블을 차리고 빠른 타결을 추진해왔다. 다이이찌산쿄도 건보공단 약사협상에 적극 임하면서 애초 60일로 평가되는 약가협상 기간 전에 협상을 마무리지었다.그 결과, 3월 개최될 건강보험정책심의위원회 이전에 엔허투 약가협상에 합의하면서 4월 급여 등재가 가능하게 됐다.이 가운데 제약업계의 관심은 엔허투에 책정된 ICER값 임계값이다. 참고로 복지부는 지난해 말 혁신성이 인정된 신약의 경우 경제성평가 지표인 ICER값 임계값을 초과해도 인정하기로 한 바 있다.가령 ICER 임계값이 약 5000만원을 넘으면 비용효과성이 인정되지 않아 경제성평가를 통과하기 어려운 구조였는데 이를 개선한 것이다. 제약업계에서는 첫 대상으로 엔허투를 유력하게 봤다.취재 결과, 엔허투 ICER값으로 5000만원 초반을 형성한 것으로 전해졌다. 이미 약평위에서 5000만원 초반 선에서 ICER값을 평가한 만큼 큰 변화는 없던 것이다.익명을 요구한 제약업계 관계자는 "사실상 약평위를 통과할 당시부터 ICER값이 화두였다. 5000만원 초반으로 형성된 것으로 안다"며 "정부가 혁신신약 보상방안으로 ICER 임계값 5000만원 이상도 인정하기로 설정된 만큼 그 이하로 형성되긴 어려웠다"고 귀띔했다.레오파마 중증 아토피 치료제 '아트랄자' 제품사진.한편, 건보공단은 레오파마와 아토피피부염 치료제 아트랄자(트랄로키누맙)에 대한 약가협상도 타결한 것으로 알려졌다.아트랄자는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용할 수 있으며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 생물학적 제제다.특히 아트랄자는 사노피-아벤티스 코리아 '듀피젠트(두필루맙)'에 이어 아토피 치료제 시장에 도입되는 두 번째로 생물학적 제제다. 아트랄자가 4월 급여 등재가 유력해지면서 아토피 치료제 시장을 둘러싼 치료제 경쟁이 본격화될 것으로 예상된다.

메디칼타임즈=문성호 기자아토피 피부염 치료제 듀피젠트(두필루맙)가 마침내 위험분담제(RSA, Risk Sharing Agreement) 재계약을 완료한 것으로 확인됐다.지난해 소아청소년 급여 확대를 기반으로 역대급 실적을 기록중이라는 점에서 당분간 고속성장을 이어갈 발판을 마련한 것. 다만, 올해 상반기 동일한 적응증을 가진 경쟁 약물이 급여권에 들어올 가능성이 높다는 점에서 변수는 남아있는 상태다.사노피-아벤티스 코리아 아토피 피부염 치료제 '듀피젠트' 제품사진.22일 제약업계에 따르면, 최근 사노피-아벤티스 코리아와 국민건강보험공단은 듀피젠트의 RSA 재계약 협상을 완료한 것으로 파악됐다.현재 국내 약가제도상 RSA 약제는 계약 기간 만료 때마다 추가로 임상적 유용성 및 비용효과성을 평가받게 돼 있다. 듀피젠트의 경우 지난해 RSA 계약 기간이 만료됐지만 최근까지 임시계약을 통해 건보공단과 사노피 측은 협상을 계속 벌여왔다.이 가운데 취재결과, 최근 건보공단과 사노피 측은 RSA 재계약에 합의한 것으로 확인됐다. 결과에 따라선 추가 약가인하가 예상되는 부분이다.듀피젠트의 경우 2020년 급여 적용과 함께 국내 처방매출이 급증하고 있는 대표적인 품목이다. 실제로 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 2022년 1052억원였던 국내 매출액은 지난해 1432억원까지 치솟으며 임상현장에서의 입지가 커지고 있다.최근에는 18세 이상 성인에서 중증 결절성 가려움 발진(양진, 이하 결절성 양진) 치료제로 적응증 확대 승인을 받으면서 활용폭을 넓혀 나가고 있다. 익명을 요구한 제약업계 관계자는 "최근 RSA 재계약 협상을 완료했다"며 "심평원과 논의 중인 만 6개월부터 만 5세까지 영유아의 중증 아토피 피부염 환자 급여 적용안에 대해서는 아직까지 구체적인 결과가 나오지 않았다"고 전했다.레오파마의 중증 아토피 피부염 치료제 '아트랄자' 제품사진.이러한 듀피젠트의 고공행진 속에서 변수는 경쟁 치료제들의 임상현장의 활용도다. 아토피 질환에 야누스키나제(Janus kinase, JAK) 억제제 계열 치료제들에 더해 최근 또 다른 신약도 급여 적용 초읽기에 들어갔다. 올루미언트(바리시티닙, 릴리), 2021년 린버크(우파다시티닙, 애브비), 시빈코(아브로시티닙)와 함께 레오파마 아트랄자(트랄로키누맙)가 주목받고 있는 것.아트랄자는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용할 수 있으며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 생물학적 제제다.특히 아트랄자는 '듀피젠트'에 이어 아토피 치료제 시장에 도입되는 두 번째로 생물학적 제제다.아트랄자의 유지치료에 투여 간격은 4주 1회로 조정할 수 있어, 듀피젠트의 2주 1회 투여 간격 대비 환자들의 투약 편의성을 개선했다는 점도 주목할 만하다. 제약업계 관계자는 "약가협상은 거의 막바지 단계인 것으로 안다"며 "최종 합의는 이르지 않았지만 합의점에 다다랐다. 일단 4월 급여 적용안이 유력할 것 같다"고 귀띔했다.

메디칼타임즈=최선 기자미국피부과학회(AAD)가 2014년 이후 9년만에 아토피피부염 관리를 위한 진료 지침을 개정했다. 2014년을 기점으로 다수의 생물학적제제 및 야누스키나제(JAK) 억제제가 출시된 만큼 지침에선 이를 대거 반영, 신규 등장부터 이를 '강력 권고'했다.AAD의 아토피피부염(atopic dermatitis, AD) 진료 지침 개정판이 미국피부과학회지에 7일 공개됐다(doi.org/10.1016/j.jaad.2023.08.102).보통 AD는 보습제나 국소 치료제로 증상이 개선된다. 이번 지침은 광선 치료 및 전신 치료가 필요한 성인의 AD관리를 위한 지침으로 2014년 이후 9년만에 개정됐다.다학제적인 전문가들이 체계적인 검토를 수행, 증거의 확실성을 평가해 권고사항 및 등급을 매기는 GRADE 방식으로 JAK 억제제 및 기타 면역 조절 약물을 포함한 11개의 치료 권고 사항을 개발했다.가장 큰 변화는 생물학적제제와 JAK 억제제의 대거 반영 및 강력 권고다.먼저 생물학적제제로 권고된 것은 두필루맙과 트랄로키누맙. 두필루맙은 인터루킨-4 수용체 α를 표적으로 하는 단일클론항체로 AD에 대해 FDA가 첫 승인한 표적 전신 치료제다.2023년 AAD의 아토피피부염 진료 지침 중 주요 변화 표지침은"성인의 AD 증상 및 삶의 질의 개선에 있어 두필루맙의 효능은 52주 무작위 임상을 포함한 대규모 RCT에서 확인됐다"며 "JAK 억제제인 아브로시티닙과 우파다시티닙과 비교한 단기 RCT에서 두필루맙 표준 투여량(2주마다 300mg)은 더 높은 용량의 JAK 억제제보다 다소 덜 효과적이었다"고 밝혔다.이어 "다만 아브로시티닙 100mg보다는 좀 더 효과적이며, 우파다시티닙 15mg과 동등한 효과를 갖췄다"며 "임상에서 우수한 안전성을 나타냈고 임상 5년 이상 경과한 후에도 주요 안전 우려 사항은 거의 없었다"고 강조했다.가이드라인 제정위원들을 대상으로 선호하는 1차 전신작용제에 대해 조사한 결과 모든 참가자들이 두필루맙을 선호 약제로 지목했다.트랄로키누맙은 인터루킨-13을 표적으로 하는 단일클론항체로 AD에 대해 승인된 두 번째 생물학적제제다.두필루맙과 비슷하게 다수의 임상 시험에서 트랄로키누맙 표준 투여량은 AD 증상 및 삶의 질을 유의하게 개선시켰다.지침은 "트랄로키누맙을 다른 전신 치료법과 직접 비교한 연구는 없다"며 "네트워크 메타 분석에서 습진 영역 및 중증도 지수(EASI) 점수의 변화가 치료 16주째에 두필루맙보다 다소 효과가 떨어지지만 두필루맙과 트랄로키누맙은 모두 강력 권고할만 하다(증거 수준 중간)"고 제시했다.한편 JAK 억제제인 아브로시티닙, 바리시티닙, 우파다시티닙도 강력 권고 목록에 이름을 올렸다. JAK 억제제는 AD, 류마티스 관절염, 건선성 관절염, 탈모증 및 염증성 장질환을 포함한 다양한 질환의 치료를 위해 승인 또는 개발되고 있다.지침은 "우파다시티닙 및 아브로시티닙은 면역억제제, 코르티코스테로이드, 항대사 물질 및 생물학적제제 치료에 실패한 중등도부터 중증의 AD 환자에 사용할 수 있다"며 "3상 임상에서 AD의 징후와 증상을 감소시키고 삶의 질을 개선하는 데 매우 높은 효능을 보여줬다"고 강력 권고의 이유를 설명했다(증거 수준 중간).표준 용량보다 더 높은 용량의 우파다시티닙(일일 30mg)과 아브로시티닙(일일 200mg)은 네트워크 메타 분석에서 현재 사용 가능한 모든 치료법 중에서 EASI 점수를 최대 16주까지 줄이는 데 가장 높은 효과를 나타냈고 이는 두필루맙과 보다 우수했다.미국 FDA의 AD 치료 관련 미승인에도 불구하고 지침은 바리시티닙을 강력 권고했다.지침은 "JAK-1과 2를 모두 억제하는 바리시티닙은 AD에도 효과적"이라며 "유럽에서는 중등도에서 중증의 AD 치료를 위해 승인됐고 미국에서는 다른 면역 상태에서 사용이 가능하지만 FDA는 AD 치료를 위해 승인하지는 않았다"고 말했다.이어 "직접적인 비교 임상은 수행되지 않았지만 네트워크 메타 분석에 따르면 바리시티닙은 우파다시티닙과 아브로시티닙보다 효과가 떨어진다"고 설명했다.면역억제제 사이클로스포린도 AD 적응증에 대한 미국 FDA의 승인을 얻진 못했지만 개정 지침은 이를 조건부 권고했다(증거 수준 낮음).지침은 "사이클로스포린은 신장 장애와 고혈압 부작용과 연관돼 있어 누적 투여량에 따라 신장 손상의 가능성이 증가하기 때문에 장기간 사용은 적합치 않다"며 "건선 적응증에 대한 FDA의 사용 권고에 따라 사이클로스포린을 AD 치료용으로 쓸 경우 12개월 이내로 치료를 제한하라"고 제시했다.이외에 ▲PUVA 광요법 ▲전신 항생제 ▲경구 항히스타민제 ▲몬테루카스트 ▲아프레밀라스트 ▲우스테키누맙 ▲정맥 면역글로불린 ▲인터페론 감마 ▲omalizumab ▲종양 괴사-알파 억제제 ▲전신 칼시뉴린 억제제(사이클로스포린 외)는 권고 여부를 결정할  자료가 부족해 판단을 보류했다.

메디칼타임즈=문성호 기자레오파마 아토피피부염 치료제 아트랄자(트랄로키누맙)가 급여 적정성을 인정받아 내년도 임상현장 출시를 예고했다.듀피젠트(두필루맙)가 시장을 지배하고 있는 처방시장 경쟁에 변화가 일어날지 주목된다.레오파마의 중증 아토피 치료제 '아트랄자' 제품사진.14일 제약업계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 2023년 제12차 약제급여평가위원회를 열고 아트랄자가 성인 및 청소년 아토피 피부염에서 급여 적정성이 있다고 판단했다.아트랄자는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용할 수 있으며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 생물학적 제제다.특히 아트랄자는 '듀피젠트(두필루맙)'에 이어 아토피 치료제 시장에 도입되는 두 번째로 생물학적 제제다. 아트랄자의 유지치료에 투여 간격은 4주 1회로 조정할 수 있어, 듀피젠트의 2주 1회 투여 간격 대비 환자들의 투약 편의성을 개선했다는 점도 주목할 만 하다.여기에 더 주목되는 부분은 허가 이후 급여 적정성을 인정받은 기간이다.지난 8월 말 식품의약품안전처로부터 '전신요법의 대상이 되는 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12세~17세)에서 국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제가 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피 피부염 치료'에 허가 받은 이후 3개월 만에 급여 적정성까지 인정받았기 때문이다.3개월 만에 허가와 심평원 약평위를 통과했다는 뜻은 그만큼 임상현장의 치료제 필요성 또한 높다고 보험당국이 판단했다고 풀이된다.심평원을 문턱을 통과해 약 60일로 평가되는 국민건강보험공단과의 약가협상까지 마무리한다면 이르면 내년 2월에는 급여로 인정받아 임상현장 출시가 기대된다.이 가운데 최근 듀피젠트가 위험분담제 재협상과 동시에 만 5세까지 영유아의 중증 아토피 피부염 환자까지 급여를 확대 중인 점을 고려했을 때 아트랄자의 경우 책정될 약가 수준이 임상현장에서의 경쟁력을 가늠할 전망이다. 듀피젠트의 건강보험 약가 상한금액은 ▲200mg 60만 7976만원 ▲300mg 69만 6852만원이다. 참고로 듀피젠트의 경우 오는 12월에는 만 5세까지의 영유아 중증 아토피 피부염 환자 급여확대 여부가 결정 날 것으로 예상된다. 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 듀피젠트는 2022년 1052억원의 매출을 기록한 후 올해 상반기까지 650억원을 처방시장에서 거둬들였다.익명을 요구한 제약업계 관계자는 "심평원 약평위를 통과한 만큼 본격적인 약가협상은 명령이 떨어진 후일 것으로 보인다. 11월 말부터 진행된다면 내년 1월에는 협상기한이 만료될 것"이라며 "순조롭게 이뤄진다면 내년 초 급여 적용이 가능하다. 결과적으로 책정될 약가 수준에 따라 임상현장에 경쟁력을 갖출 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자듀피젠트(성분명 두필루맙)가 선도하고 있는 아토피 피부염 시장에 레오파마의 애드트랄자(성분명 트랄로키누맙)가 청소년까지 대상 적응증을 확장했다.듀피젠트는 물론 JAK 억제제 계열 아토피 치료제가 이미 적응증을 가지고 있던 만큼 같은 눈높이에서 경쟁이 가능 할 것으로 전망된다.애드트랄자 제품사진레오파마는 20일(현지시간) EU집행위원회가 아토피 피부염 치료제 애드트랄자의 적응증 추가를 승인 받았다고 밝혔다.이번 승인으로 애드트랄자는 전신요법제의 사용이 적합하고 중등도에서 중증에 이르는 12~17세 청소년 연령대 아토피 피부염 치료제 사용이 가능해졌다.애드트랄자는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용이 가능하며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 최초이자 유일한 생물학적 제제로 알려져 있다.최초 허가승인은 중등도에서 중증에 이르는 성인 아토피 피부염 환자 2000명을 대상으로 한 ECZTRA 1, ECZTRA 2, ECZTRA 3 시험 등으로 구성된 3상 시험에서 도출된 효능과 안전성 자료를 바탕으로 승인됐다.이번에 허가 된 EU집행위원회의 승인은 임상 3상 ECZTRA6 연구에서 도출된 연구결과를 근거로 이뤄졌다.해당 연구는 전신요법제의 사용이 적합하고 중등도에서 중증에 이르는 청소년 아토피 피부염 환자들을 대상으로 애드트랄자 150mg 또는 300mg 단독요법의 효능 및 안전성을 위약군과 비교평가한 임상이다.청소년 환자용으로 승인된 용량은 개시용량 600mg, 이후 격주 간격으로 300mg이어서 현재 성인환자들에게 사용되고 있는 용량과 동일하다.레오 파마의 크리스토프 부르돈 대표는 "EU 집행위가 애드트랄자의 청소년 환자 적응증을 승인한 것이 새로운 치료대안을 아토피 피부염 환자들에게 공급할 수 있도록 하는 레오파마의 노력의 결과라 할 수 있을 것"이라고 말했다.현재 아토피 피부염 치료제 시장은 듀피젠트가 강자로 버티고 있는 상황에서 JAK 억제제가 영향력을 넓히고 있는 상황이다. 애드트랄자는 후발 주자지만 적응증 범위가 넓은 만큼 이번 적응증 확대로 아토피 치료제 시장 경쟁은 더욱 치열해질 것으로 보인다.

메디칼타임즈=황병우 기자사노피의 듀피젠트(성분명 두필루맙)가 독주하던 아토피 피부염(이하 아토피) 치료제 시장에 잇따라 경쟁자가 등장하면서 각축전이 예고된다.지난 해 하반기를 기점으로 JAK 억제제 계열 신약이 적응증을 획득하며 시장 확대를 노리고 있는 상황. 여기에 올해 인터루킨을 표적으로 한 신약이 허가를 받을 것으로 전망되면서 경쟁은 보다 치열해질 것으로 보인다.듀피젠트 역시 시장 지위를 공고히 하기 위해 추가 임상연구와 누적된 리얼월드데이터(RWD)를 앞세울 것으로 관측되고 있다는 상황.현재로선 듀피젠트만이 유일하게 급여권에 진입한 가운데 JAK 억제제 3종도 아토피 치료제 급여 진입을 노리고 있어 급여 진입 여부가 경쟁의 본격적인 분수령이 될 것으로 보인다.린버크‧시빈코 아토피 시장 노크…레오파마 신약 진입 가시화22일 제약업계에 따르면  현 시점에서 듀피젠트의 직접적인 경쟁 치료제는 JAK 억제제로 볼 수 있다.류마티스 관절염을 시작으로 자가면역질환에서 영역을 넓히고 있는 JAK 억제제는 일라이 릴리의 올루미언트(성분명 바리시티닙)가 지난해 5월 아토피 적응증을 확대하며 본격적인 경쟁의 시작을 알렸다.또한 지난 10월 애브비의 린버크(성분명 유파다시티닙)가 적응증을 확대한 뒤 11월에는 화이자의 시빈코(성분명 아브로시티닙)가 아토피피부염 신약으로 시판허가를 획득하며 지난해 JAK 억제제로만 3종류의 아토피 치료제가 시장에 등장하게 됐다.이 중 JAK1을 타깃하는 린버크는 듀피젠트와의 비교임상 결과를 내세우면서 치료효과를 강하게 어필하고 있는 모습이다. 린버크는 3가지 주축 임상에서 16주차에 EASI75 달성율이 60~70%에 달했으며, 위약군은 13~26%에 그쳤다.또한 Heads Up 연구에서 린버크는 EASI75 달성율 71%를 재확인하며 듀피젠트의 61% 대비 우월성을 입증했다. 가려움증에 있어서도 린버크는 1주차부터 31% 감소해 16주까지 유지된 반면 듀피젠트는 9% 감소로 나타나 주요 2차 평가변수에서도 유의한 더 높은 유효성을 입증했다고 어필하고 있다.시빈코 역시 JADE COMPARE 연구에서 듀피젠트와의 1:1 비교를 진행했는데 12주차에 시빈코는 IGA 점수가 0점 또는 1점을 기록한 환자 비율과 EASI75 달성율에서 듀피젠트 대비 비열등성을 입증했다.연구자 평가지표 점수에서도 시빈코 48.4%, 듀피젠트 36.5%로 차이를 보였으며 병변 크기 75% 감소 달성율도 각각 70.3%, 58.1%로 효과적인 경향을 보였다. 다만, 우월성에 대한 통계적 유의성을 입증하진 못했다.강남세브란스병원 피부과 이상은 교수는 "듀피젠트가 지금까지 나온 약재 중 안전하고 효과가 좋았음에도 생각보다 반응이 만족스럽지 않은 환자도 분명히 존재했다"며 "이런 경우에 JAK억제제가 더 부가적으로 좋은 역할을 해줄 수 있는 기전적인 이점이 분명히 있다"고 밝혔다.올루미언트는 BREEZE-AD 임상에서 16주차에 연구자 전반적 평가지표(IGA) 점수를 2점 이하(0~5점/0점=병변 없는 상태)로 낮춘 비율이 29.8%로, 위약군 9.8% 대비 효과를 입증하면서 AK 억제제 가운데 가장 먼저 유럽과 국내 허가를 획득한 치료제.하지만 올루미언트가 간접비교에서 듀피젠트 대피 효과가 못 미치는 것으로 알려지면서 시장경쟁에서 어느 정도 영향력을 발휘할지는 아직 미지수인 상태다.다만, 업계에 따르면 건강보험심사평가원에 상정된 올루미언트의 급여 가격이 듀피젠트와 비교해 낮은 수준으로 비용면에서 강점을 발휘한다면 경쟁력을 담보할 수 있을 것이란 시각도 존재한다.국립중앙의료원 피부과 안지영 교수는 "JAK억제제가 면역조절제의 역할을 대체할 수 있는 역할에 대한 기대감도 있다"며 "하지만 급여기준이 듀피젠트와 같아진다면 의미가 떨어질 것으로 보고 향후 급여의 기준에 따라 치료제 선택에도 영향이 있을 것으로 본다"고 말했다.한편, 듀피젠트의 또 다른 잠재적 경쟁제품은 레오파마의 애드트랄자(성분명 트랄로키누맙)가 존재한다.앞서 애드트랄자는 EU, 영국, 캐나다, 아랍에미리트(UAE) 등에서 허가를 받고 지난 해 말 FDA를 통해 5번째 허가를 취득한 상태다.IL-4와 IL-13을 동시에 차단하는 듀피젠트와 달리 IL-13을 선택적으로 차단하는 기전을 가지고 있으며, 국내에도 이르면 상반기 중에는 허가를 받을 것으로 예상되고 있다.(왼쪽 상단부터 시계방향) 듀피젠터, 올루미언트, 시빈코, 린버크 제품사진.기존 강자 듀피젠트 적응증 확대 데이터누적 시장지위 다지기아토피 치료제 시장이 춘추전국시대를 예고하고 있지만 아직까지는 듀피젠트의 위치는 공고하다. 우선 환자의 치료제 선택에 가장 큰 요소로 꼽히는 급여 부분이 해결됐기 때문이다.이 같은 이유로 이전에 치료를 포기했던 아토피 환자들이 병원을 찾는 계기로 작용해 접근성을 높이는 효과가 있었다는 게 전문가의 평가.실제로 산정특례 적용으로 듀피젠트는 2021년 상반기에만 건강보험심사평가원 의약품 청구 현황기준 약 150억원의 청구액을 기록하며 상위 100대 치료제에 이름을 올렸다. 지난해 첫 급여권 진입이라는 점을 고려했을 때는 이러한 수치는 더 상승할 것으로 전망된다.이에 대해 대한천식알레르기학회 A 임원은 "약물 치료를 위해 비용 부담이 컸던 중증 아토피 피부염 환자에게 산정 특례 적용은 매우 중요한 이슈일 수밖에 없다"며 "그간 치료에 어려움을 겪던 환자가 많았기 때문에 청구액에도 이런 부분이 반영됐을 것으로 본다"고 설명했다.조선대병원 피부과 나찬호 교수도 "중증 아토피의 경우 생물학적제제가 나오기 전에는 언제까지 면역 억제제를 써야할 지에 대한 고민이 있었다"며 "중증 아토피의 유병률이 높아진 영향도 있겠지만 듀피젠트의 출시가 수면 아래 환자를 끌어올리는 계기가 됐다고 본다"고 설명했다.또한 국내 환자를 대상으로 한 듀피젠트 52주 장기 투여 연구 결과의 안정성과 효과를 보이며 임상현장의 영향력을 확장하고 있는 상태다.연구 결과 EASI 개선율은 88%, EASI 75 개선율은 약 90%로 조사됐다. 또한 가려움증 척도(NRS)도 약 66% 개선됐다. 아울러 환자중심습진평가(POEM) 점수는 67%, 피부 관련 삶의 질은 69% 개선된 것으로 확인됐다.안지영 교수는 "국내 성인 중증도-중증 아토피 환자에게 듀피젠트를 52주간 장기 투여시 중증도를 평가하는 모든 항목에서 유의한 개선 효과를 확인했다"며 "임상 3상보다 효과가 좋았던 항목도 존재했지만 듀피젠트가 100% 완치 치료제는 아니기 때문에 생활 개선 등의 병용이 작용했다는 생각"이라고 밝혔다.이와 함께 만 6세 이상 소아부터 성인까지 넓은 연령대에 적응증을 받았다는 점도 듀피젠트가 가진 장점 중 하나. 이미 사노피는 지난 3월 듀피젠트의 소아·청소년 아토피피부염 급여 확대를 위해 심평원에 보험 급여 평가를 신청한 상태다.소아‧청소년 중증 아토피피부염(이하 중증 아토피) 환자가 사각지대에 놓여있다는 점을 고려했을 때 급여 적용의 향방에 따라 듀피젠트의 영향력이 더 커질 가능성도 존재한다.이상은 교수는 "이형 면역반응이 소아시기에 억제를 해줘야 할 필요가 있고 듀피젠트가 이런 부분을 강조하고 있는 상황이다"며 "국내에서는 현재 6~11세 대상으로 치료제가 듀피젠트밖에 없는 상황이기 때문에 소아 영역에서의 강점은 있을 것"이라고 언급했다.자료사진JAK 억제제 우려 여파 FDA 허가 차이 처방 변수될까?한편, JAK억제제 중 린버크와 시빈코는 식품의약품안전처의 허가를 받은 뒤 미국 식품의약국(FDA)의 허가를 더 늦게 받았다. 하지만 이 과정에서 두 국가에서 적응증이 달라 일부 혼란이 있는 상황이다.이 같은 결정은 최근 제기된 JAK 억제 기전 약제들의 안전성 문제가 가장 큰 이유.앞서 류마티스관절염 치료에 1세대 JAK 억제제인 젤잔즈(성분명 토파시티닙)가 악성 종양 및 혈전증 발생 위험을 보고하면서 FDA가 동일 기전의 차세대 약제들에게도 선제적 조치로 경고 문구 삽입 및 새로운 처방 가이드라인을 적용했기 때문이다.이에 대해 안지영 교수는 "기본적으로 젤잔즈와 환자군이 다르고 아토피 환자의 나이대가 젊고 심혈관계 질환 문제가 적다는 점도 치명적인 문제는 없을 것으로 보고 있다"며 "JAK억제제의 부작용이 나오더라도 임상 현장에서 조절할 수 있는 정도의 문제일 것으로 생각한다"고 밝혔다.끝으로 임상현장 전문가들은 아토피 질환에 치료 옵션(선택지)이 늘어났다는 점에 대해서 긍정적인 시각을 전했다.안지영 교수는 "아토피가 건선과 많이 비교되지만 아토피는 다양한 작용이 있어 듀피젠트로 막을 수 있는 경우가 있다면 JAK억제제가 좋은 옵션이 될 수 있다"며 "치료자 입장에서는 새로운 약제가 나오는 것은 좋은 현상으로 본다"고 말했다.이상은 교수도 "옵션이 늘어난 만큼 치료제가 들어왔을 때 환자에게 어떤 옵션을 선택할 것인지에 대한 컨센선스(합의)도 필요할 것으로 본다"며 "여러 무기를 가진 만큼 어떻게 잘 써야하는지에 대한 연구가 필요하다는 생각이다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=황병우 기자 듀피젠트(성분명 두필루맙)가 선도하고 있는 아토피 피부염 시장에 새로운 신약이 도전장을 내밀면서 경쟁이 더 치열해질 것으로 보인다. 레오파마는 28일(현지시간) 아토피 피부염 신약 애드브리(Adbry / 성분명 트랄로키누맙)가 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받았다고 발표했다. 앞서 애드브리는 EU, 영국, 캐나다, 아랍에미리트(UAE) 등에서 애드트랄자(Adtralza)라는 제품명으로 출시해 허가를 받은 상태. FDA허가로 총 5번째 허가를 취득하게 됐다. 이번에 허가받은 애드브리는 국소용 코르티코스테로이드와 병용하거나 단독으로 사용이 가능하며, 아토피피부염 징후 및 증상의 핵심 유발인자인 인터루킨-13(IL-13) 사이토카인에 특이적으로 결합하고 억제하는 최초이자 유일한 생물학적 제제로 알려져 있다. 적응증은 국소용 전문 의약품으로 충분히 조절되지 않거나 이 같은 치료제들의 사용이 권고되지 않고 중등도에서 중증에 이르는 18세 이상의 성인 아토피 피부염이다. FDA 허가는 중등도에서 중증에 이르는 성인 아토피 피부염 환자 2000명을 대상으로 한 ECZTRA 1, ECZTRA 2, ECZTRA 3 시험 등으로 구성된 3상 시험에서 도출된 효능과 안전성 자료를 근거로 이뤄졌다. 애드브리의 미국 출시는 내년 2월 중에 이뤄질 것으로 전망되며, 150mg/mL 프리필드 시린지 제형의 피하주사제로 공급이 이뤄질 예정이다. 투여 방식은 최초에 600mg 용량을 투여한 후 4주 간격으로 300mg을 투여하게 된다. 레오 파마 아네르스 크론보르 CEO 대행은 "FDA의 애드브리 발매 승인은 적절한 치료대안을 찾는데 어려움을 겪는 아토피 피부염 환자에게 중요한 성과"라며 "애드브리의 허가가 피부 질환에 대한 치료 표준 진전에 중요한 진일보가 될 것"이라고 말했다. 현재 아토피 피부염 치료제 시장은 듀피젠트가 강자로 버티고 있다. 여기에 신약이 추가되며 경쟁이 보다 치열해질 것으로 전망된다. 국내 상황을 봤을 때 애브비의 린버크가 아토피 피부염에서 성인환자를 대상으로 듀피젠트와 직접 비교연구를 제시하며 영향력 확대를 노리고 있으며 화이자의 경구용 아토피 치료제 시빈코도 지난 11월 식품의약품안전처의 허가를 받은 이후 시장 진입이 예고된 상태. 여기에 더해 레오파마의 애드브리가 국내 시장 진입을 노린다면 의료진이 선택할 수 있는 치료옵션이 늘어난 만큼 장기적관점에서 경쟁이 불가피 하다는 시각이다. 한편, 듀피젠트는 글로벌 시장에서 올해 3분기까지 44억달러(한화 약 5조2210억원)의 매출을 올렸으며, 국내의 경우 올해부터 산정특례 적용이 가능해지면서 상반기에만 약 150억원의 청구액을 기록했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 아토피 피부염 치료전략을 놓고 신규 생물학적제제의 업데이트가 빨라지고 있다. 기존 치료 옵션인 전신면역억제제 등에서 효과와 안전성 문제가 꾸준히 지적되면서, 질환의 작용기전에 주요 역할을 담당할 것으로 평가되는 '면역 조절 사이토카인(cytokine) 작용제'들이 다양한 임상 결과지를 내놓는 것이다. 더욱이 20년만에 등장한 아토피 피부염 표적 신약인 '듀피젠트(두필루맙)' 외에도 비슷한 작용기전을 가진 갈더마와 아스트라제네카, 로슈의 신약후보군들이 줄줄이 시장 진입을 앞두고 있다. 소아에서부터 성인기까지 난치성 질환으로 빠지지 않고 언급되는 아토피 피부염 치료전략을 놓고 최근 다양한 전문가 평가가 진행되고 있다. 통상 아토피 피부염은 대표적인 만성 염증성 피부질환으로 성인의 7%, 소아 청소년 연령층에서는 최대 25% 정도가 경험을 하고 있지만 효과를 탑재한 치료 선택지가 많지 않기 때문이다. 올해 대한천식알레르기학회(KAAACI)와 대한소아호흡기알레르기학회(KAPARD)가 개최한 춘계학술회에서도, 유병률이 지속적으로 늘고 있는 아토피 피부염에 새로운 치료적 접근법을 제시했다. 아주의대 알레르기내과 이영수 교수는 "해당 질환은 산업화가 진행되고 있는 국가들에서 특징적으로 유병률이 늘고 있다"면서 "아토피 피부염은 추후 성인기까지 천식과 알레르기성 비염으로 진행되는 '아토피 행진(atopic march)'의 첫 단계로 꼽히고 있어 병리적 기전에도 이해가 필요하다"고 설명했다. 그러면서 "아토피 피부염 병리기전에는 면역 T세포가 주요한 염증세포의 역할을 할 것으로 생각되지만 여전히 단일 요인에 의한 질환이기보다는 복합 기전에 다양한 평가들이 나오고 있다"고 말했다. 전문가들의 평가를 짚어보면, 체내 비정상적인 면역원성이 아토피 피부염으로 인한 피부 결손을 유발한다는 내인적인 발생기전과 면역글로불린E(IgE)가 매개하는 면역 감작에 의해 피부 장벽이 파괴된다는 외인적 가설 두 가지가 대표적이다. 문제는 성인 유병률이 꾸준히 늘고 있다는 대목. 건강보험심사평가원 빅데이터 분석자료에 따르면, 2017년 아토피피부염 환자 가운데 20세 이상 성인의 비중은 43%에 달했다. 특히 성인 환자 중 증상이 심각한 중등도~중증 성인 환자들의 경우엔 극심한 가려움증과 이로 인한 수면장애 및 불안, 우울증 등으로 사회 생활에 어려움을 겪는 경우가 많았다. 하지만 지금껏 이들 환자에 장기적으로 투여 가능한 안전하고 효과적인 표준치료법은 부재한 상황이다. 경증 환자의 경우 ▲국소 스테로이드제 ▲항히스타민제 ▲국소 칼시뉴린 저해제 등을 사용하고, 중증 환자에서는 사이클로스포린과 같은 ▲전신 면역억제제를 사용하거나 ▲전신 스테로이드제를 한시적으로 사용할 수 밖에 없었던 것. 무엇보다 국소 치료제나 전신 면역조절제 등은 중등도 이상의 아토피 피부염 환자에서는 치료효과 개선이나 안전성 측면에서 한계가 명확하다. 대한아토피피부염학회 박영립 회장(순천향대 부천병원 피부과)은 "사이클로스포린과 같은 광범위한 면역억제제가 사용되고 있으나 고혈압, 신독성 등의 부작용의 위험으로 1년 이내 사용이 권고돼 있기 때문에 장기간 사용하기에는 어려움이 있다"고 말했다. 더욱이 "다른 전신면역억제제에 반응이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 환자들은 실상 치료 대안이 전무했다"며 "이런 환자들 중 한방 등 여러 병원을 전전하고 검증되지 않은 대체의학, 민간요법에 의지하는 소위 치료 난민까지 발생하는 안타까운 상황"이었다고 덧붙였다 표적약 두필루맙 20년만 등장 이어 인터루킨 표적약 네 개 품목 대기 이러한 이슈를 놓고, 최근 학계에서는 아토피 피부염의 발병기전이 복잡한 만큼 임상적 증상과 바이오마커에 따른 표현형(phenotype)에 맞춰 치료 전략을 새롭게 잡아가는 분위기다. 해당 질환의 병리기전을 십분고려해 생물학적제제 옵션에도 이해가 필요하다는 것. 이영수 교수는 "현재 정맥주사용 감마글로불린을 비롯한 메폴리주맙, 오말리주맙, 리툭시맙, 에팔리주맙 등이 임상을 진행하고 있고 이외 인터루킨 작용기전의 생물학적제제 옵션 임상 결과도 주목해볼 필요가 있다"고 밝혔다. 신규 치료 옵션으로 물망에 오르는 후보군은 여럿된다. 딱히 치료적 대안이 없었던 중등도 이상 아토피 피부염 분야에도 2017년 3월, 미국FDA에 승인을 받은 생물학적제제 옵션이 선봉에 섰다. 사노피 젠자임의 듀피젠트(두필루맙)는 20년 만에 등장한 아토피 피부염 표적 신약으로 주목을 받았는데, 피부암을 제외한 피부과 질환 치료제 가운데 처음으로 혁신 치료제 지정을 받은 것도 같은 이유에서다. 가장 큰 차별점은 표적 생물학적제제로서 아토피 피부염 환자에 지속적인 염증을 유발하는 핵심 매개 물질인 '인터루킨-4'와 '인터루킨-13'의 작용을 선택적으로 억제한다는 점이다. 이어 갈더마의 '네몰리주맙'을 비롯한 얀센의 '스텔라라(우스테키누맙)', 아스트라제네카의 '트랄로키누맙', 로슈의 '레브리키주맙'이 인간화 단일항체의약품으로 개발이 진행 중인 후발 옵션들이다. 네몰리주맙은 인터루킨-31을 표적으로 조절하면서, 중등도 이상의 아토피 피부염 환자들에 2상임상을 진행한 결과 가려움증에 있어 탁월한 결과지를 보였다. 이 교수는 "앞서 진입한 두필루맙도 가려움증에 개선효과를 보인 상황에서 아토피 피부염의 가려움증 작용기전에 직접적인 효과 비교도 필요할 것"이라고 설명했다. 인터루킨-12 및 23을 타깃하는 스텔라라의 경우 이미 건선과 건선성 관절염에 진입했지만, 최근 일본지역에서 중증 아토피 피부염 환자 79명을 대상으로 한 2상임상을 진행했다. 이 밖에도 트랄로키누맙과 레브리주맙은 인터루킨-13에 작용한다는 공통점을 가지는데, 트랄로키누맙은 '인간화 재조합 IgG4 단일 항체약물'이라는 특징을 가진다. 다만 레브리키주맙이 2상임상 결과를 기다리는 가운데, 트랄로키누맙은 2b상 임상을 마무리하고 최근 단독요법으로 3상임상 환자 모집에 돌입한 것으로 나타났다. 이 교수는 "최근 아토피 피부염 분야에 신규 생물학적제제들의 임상이 다양하게 진행되고 있는데 발병기전을 고려한 치료 전략의 접근 방식도 충분한 이해가 필요하다"고 덧붙였다. 다만 문제는 고가의 비용. 제약사들은 빠른 급여진입을 원하고 있지만 복지부는 고가의 항체신약가격에 난색을 표하고 있어 환자들이 혜택을 얻기위해서는 좀 더 시간이 걸릴 전망이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 기존 천식약으로 증상 조절에 실패한 중증 천식 환자에 새 대안이 마련될 전망이다. 아스트라제네카가 암젠과 손잡고 개발 중인 퍼스트인클래스(혁신신약) 항체의약품이, 최근 임상 결과 중등도 이상의 해당 천식 환자에 문제가 되는 '천식 악화' 비율을 뚜렷하게 줄이는 것으로 나타났다. 해당 항체의약품인 '테제펠루맙(tezepelumab)'은 한달 1회 피하주사하는 방식이라, 편의성 측면에서도 큰 기대를 모은다. 출처: clinicaltrials.gov에 등록된 테제펠루맙 임상 2상 현황. 국제 의학 학술지인 NEJM 9월6일자 온라인판에 게재된 테제펠루맙의 PATHWAY 연구는 미국 데이비드게픈의대 조나단 코렌(Jonathan Corren) 교수팀이 주도한 연구로 '획기적인 임상연구(groundbreaking study)'라는 평가를 받았다. 전 세계 3억명 이상의 환자가 집계되며 사회적 이슈로까지 논의되는 가운데, 치료적 대안이 제시된 셈이다. 해당 2b상임상에는 LABA 제제와 흡입용 스테로이드(중등도 용량 이상) 치료에도 불구 증상 조절에 실패한 천식 환자들이 대거 참여했다. 흥미로운 점은 또 있다. 아스트라제네카의 이번 임상 결과는, 항체의약품으로 개발된 노바티스의 알레르기 천식약 '졸레어(오말리주맙)'가 만성 특발성 두드러기 환자에서 생물학적제제로는 처음으로 국내 허가를 받은 상황에서 공개됐다는 대목이다. 일단 적응증에는 차이가 있지만 졸레어 역시 4주 간격의 피하주사제로, 기존 항히스타민제 요법에 충분히 반응하지 않는 12세 이상의 성인 및 청소년 만성 특발성 두드러기 환자의 증상 조절을 위한 추가 요법제로 허가를 마쳤다. 이와 관련 아스트라제네카가 보유한 항체의약품은 테제펠루맙 외에도 미국 및 유럽, 일본지역에서 허가 검토가 진행 중인 호산구 및 IL-5rɑ 표적의 벤랄리주맙과 IL-13 표적의 트랄로키누맙(3상임상 중)을 보유하고 있는 상황이다. 테제펠루맙 효과 이유? "TSLP 표적 항체의약품 근거" 아스트라제네카 생물학적제제 전문 연구개발 부서인 메드이뮨에서 개발한 테제펠루맙은, 호흡기질환 기대 파이프라인에 자주 오르내리는 약물이다. 천식 알레르기 염증 면역반응의 주요 원인으로 거론되는 'TSLP(thymic stromal lymphopoietin) 싸이토카인'을 표적하는 전문 항체의약품(인간화 IgG2 단일클론항체)으로는 첫 사례가 될 것이란 관측이 나오는 까닭이다. 현재 TSLP는 천식의 발생부터 발작에 까지 다양하게 관여하는 것으로 알려졌다. 연구팀은 "결과에서 보여지듯 테제펠루맙은 인터루킨(IL)-4, IL-5, IL-13에 영향을 미치는 한편 개별적인 Th2(제2형 T helper) 싸이토카인을 억제하기보다 전체 생리적 변화를 이끄는 TSLP를 억제하는 것으로 추측된다"고 언급했다. 다양한 표현형을 가진 천식 환자에서 TSLP가 염증반응에 실마리를 풀 열쇠가 될 것이란 평가가 나오는 가운데 "흡연, 경유 분진, 바이러스 등의 비알레르기성 인자들이 폐에서 TSLP의 배출을 촉발시키며 결국엔 천식 증상과 염증반응을 활성화시키는 것으로 생각된다"고 정리했다. 3가지 용량, 4주 간격 피하접종…"최대 71% 악화율 줄어" 총 584명이 참여한 PATHWAY 연구를 보면, 3가지 용량의 테제펠루맙이 위약과 비교됐다. 테제펠루맙70mg(저용량 4주 간격), 210mg(중간용량 4주간격), 280mg(고용량 2주간격) 또는 위약을 2주마다 무작위로 투약한 것이다. 52주차 치료 결과는 위약과 크게 갈렸다. 천식의 악화율은 위약군 대비 테제펠루맙 3가지 용량 투약군에서 각각 61%, 71%, 66%가 낮아졌다. 연구팀은 "주목할 점은 이번 결과, 참여 환자들의 호산구 수치나 Th2 상태에 관계없이 천식 악화 비율을 낮췄다"고 밝혔다. 테제펠루맙은 모든 용량에서 첫 천식악화가 나타나는 시간을 연장시켰으며, 여러 악화 위험을 위약에 비해 저용량 34%, 중간용량 54%, 고용량 45% 감소시킨 것으로 확인됐다. 또한 폐기능검사에서 주요 평가지표가 되는 1초간 노력성 호기량(FEV1) 값은 연구시작 시점과 비교해 테제펠루맙 저용량 투약군에서 0.12L, 중간용량 투약군 0.11L, 고용량 투약군 0.15L가 늘었다. 연구팀은 "치료 4주차 약물의 효과를 처음 비교했을때, 테제펠루맙 투약군에선 혈중 호산구 수치와 염증 면역글로불린인 IgE 수치, 체외로 배출되는 일산화질소(FENO)의 수치가 지속적으로 감소했다"고 설명했다. 한편 테제펠루맙 치료군과 위약군 사이에 이상반응의 발생은 비슷했다.